Organización de una Unidad De Trastornos Respiratorios del Sueño

Dra B. Sanchez Sanchez. Dra Fernadez Garcia . Dr. J. Terán Santos. Dr. Rodriguez Pascual


Unidad de Trastornos Respiratorios durante el Sueño. Sección de Neumología. Hospital General Yagüe. Burgos. ESPAÑA

El conocimiento de los trastornos de la respiración durante el sueño es relativamente reciente, alcanzando su máximo desarrollo en la década de los ochenta con la introducción del tratamiento del síndrome de apneas del sueño con presión positiva continúa nasal.

Diferentes estudios en la literatura, estiman que la prevalencia del síndrome de apneas del sueño, se sitúa entorno al 4-5% de la población varón mayor de 30 años y alrededor del 2% de las mujeres.Este dato junto con las importantes consecuencias clinicas y sociales de la enfermedad (aumento en la morbi mortalidad en relación con las consecuencias hemodinámicas y aumento en los accidentes de tráfico en relación con la hipersomnia) han planteado en nuestro País la necesidad creciente en cuanto al desarrollo de Unidades especificamnete dirigidas al diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del sueño.

Dos conceptos diferentes de organización de estas Unidades se han desarrollado: a/ aquellas dirigidas al diagnóstico y tratamiento de todos los trastornos del sueñoy b/ las más específicamente dirigidas a los trastornos respiratorios durante el sueño.En ambos casos, el desarrollo de las Unidades desemboca en la necesidad de equipos de trabajo multidisciplinarios, donde la colaboración de diferentes especialistas es imprescindible para un tratamiento integral y una aproximación diagnostica exacta.

De un estudio reciente, realizado por el grupo de expertos del área de Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del Sueño de la SEPAR , se desprende la escasez de medios diagnosticos en la patología relacionada con el sueño, existiendo en todo el Estado español 39 centros con tecnología para acreditar suficiencia en el campo de la patología respiratoria y el sueño.

En el presente capítulo desarrollaremos desde el punto de vista teórico, los aspectos organizativos que creemos más relevantes para la puesta en funcionamiento de un Unidad de sueño.Todos los aspectos recogidos, forman parte tanto de nuestros conocimientos teóricos como lo llevado a cabo en nuestra propia experiencia.

1.Definición y Esquema organizativo

Podemos definir una Unidad de Sueño, como una entidad compuesta por personal auxiliar, técnico y equipos médicos que de forma interdisciplinaria intervienen en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del sueño.

Su desarrolo se organiza entorno a:

A/Infraestructura

B/Objetivos, dirigidos a tres níveles

Actividad asistencial : Estudios de sueño.

Tratamiento individualizado, de acuerdo a protocolos de actuación

Seguimiento de pacientes.

Actividad docente: Formación de técnicos y de especialistas.

Realización de cursos de formación

Promoción de la salud en la población

Actividad investigadora:Asegurando la coordinación con Unidades de Investigación para el desarrollo de proyectos de investigación, publicación de trabajos y realización de protocolos de actuación.

2.Infraestructura

Un laboratorio de sueño debera de cumplir una serie de caracteristicas mínimas de confortabilidad y calidad.Aunque estas codiciones estan inicialmente pensadas para la polisomnografía convencional, muchas de ellas también deberan de estar presentes en Unidades donde se practique poligrafïa cardio respiratoria.

-Las habitaciones seran individuales y con un buen nivel de aislamiento acústico y eléctrico, aspecto este último muy importante para evitar interferencias con los equipos de polisomnografía.

-Es importante la existencia de climatización para favorecer el confort del paciente y evitar problemas técnicos como los que se derivan del sudor y que impiden una buena señal.

-La localización en el Hospital debe de de ser la de un lugar de fácil acceso y a la vez restringido, con buenas conexiones con Servicios Centrales y posibilidad de reanimación cardio pulmonar.

-Zona de control, que es el lugar desde el que se controlan todos los estudios nocturnos que se realizan.

-Zona de almacen

-Zona de trabajo o despacho en el que se realizan las tareas de corrección de estudios y eventualmente la consulta de los pacientes que acuden a la Unidad.(Figura1)

2.1 Equipamiento

-Polisomnografia convencional, que pueda registrar, electroencefalograma, electrooculograma, electromiografía tibial y submentoniana, electrocardiografía, flujo aéreo naso bucal, movimiento torácico y abdominal, posición corporal, saturación de oxígeno, intensidad de ronquido y eventualmente presión esofágica.Es por otro lado necesario el registro o medición directa de la presión de CPAP/BIPAP.

-Poligrafía cardio-respiratoria.Sistemas de registro de variables cardiorespiratorias, que pueden ser utilizados como métodos de despitaje de patología y que precisan de la adecuada validación por cada grupo de trabajo.

-Pulsioximetría y capnografía

-Sistema para control visual durante la realización de las pruebas.

-Sistemas para tratamiento.Oxigenoterapia, tomas de vacio, aire comprimido y sistemas de presión positiva continua(CPAP,BIPAP`) o de soporte ventilatorio tipo volumétrico.

-Posibilidad de reanimación cardio pulmonar

-Soporte informático.

2.2 Recursos humanos.

Personal médico.En general estas unidades requieren de la colaboración de varias especialidades de una forma multidisciplinar y en opinión de la Sociedad Española de Patología Respiratoria deberan ser dirigidas o co-dirigidas por un Neumólogo.En cualquier caso el desarrollo de estas unidades varía considerablente de un lugar a otro.

Técnicos. Es absolutamente imprescindible contar con personal técnico cualificado y entrenado capaz de analizar estudios poligráficos o polisomnográficos y de manejar los diferntes soportes ventilatorios de tratamiento.

Administrativos.Elaboración de informes.Gestión listas de espera.

Personal auxiliar.Actividad de apoyo en el mantenimiento de la Unidad (limpieza, reposición de material de lencería etc).

Finalmente en nuetra propia experiencia es importante incorporar a estos grupos de trabajo a otros especialistas en otras materias(personal cualificado de mantenimiento, ingenieros, informáticos, técnicos en epidemiología etc)que pueden aportar importantes lineas de desarrollo para la Unidad.

3.Actividad asistencial

En nuestra opinión la pieza clave en la organización de la actividad asistencial , es la consulta externa, que se convierte en auténtico filtro en la recepción de pacientes y sirve para determinar los aspectos de priorización en la realización de estudios, jugando también un papel importante en el seguimiento inmediato tras inicio de tratamiento.

En nuestra propia experiencia de la coordinación existente entre la consulta externa y el Servicio de Admisión central del Hospital, depende en gran medida el buen funcionamiento organizativo y el evitar demoras no justificables en pacientes con patología grave.

La consulta de sueño debe de cumplir las siguientes características:

Monográfica, para prestar atención a los pacientes de primera consulta, y de sucesivas.

Integrada por personal adecuadamente formado

Protocolizada para la actuación con pacientes nuevos y revisiones y con interrogatorios dirigidos para investigar trastornos respiratorios y generales del sueño (agenda de sueño etc)

Una vez que los pacientes acceden a la Unidad para la realización de un estudio de sueño, un aspecto importante consiste en la recepción de pacientes de tal manera que creemos se debe de suministrar información tanto oral como escrita sobre las características de la prueba a realizar, en un ambiente lo más distendido y alejado de la vida "diurna" de un Hospital .

Consideramos de especial importancia que cada Hospital, desarrolle su propio árbol de decisión a la hora de seleccionar la prueba a realizar, teniendo en cuenta aspectos de rentabilidad económoica y disponibilidad de recursos.(Figura 2)

En este sentido es importante intercalar el uso de poligrafía cardiorespiratoria hospitalaria o domiciliaria con la prueba "gold standard"(polisomnografía).

El desarrollo de estos árboles de decisión viene determinado por las características de cada Unidad y el momento de desarrollo en que se encuentran.(Figura 3)

Establecido un diagnóstico y propuesta una actitud terapeútica son muy importantes nuevamente:

-Consulta externa

-Seguimiento a domicilio.

-Programas de Atención Primaria.

La consulta externa debe ser un lugar, fundamentalmente en el primer mes de tratamiento con CPAP:

a/de fácil acceso

b/Tutela da por un especialista

c/dirigida por un ATS .

Los aspectos fundamentales a verificar en esta consulta son los relacionados con el entendimiento del problema por parte del paciente, modificaciones en la sintomatología clínica, aparición de efectos secundarios,revisión de sistemas de tratamiento y nível de cumplimiento.

En nuestro medio disponemos también de la posibilidad de seguimiento a domicilio por parte de un Ayudante Técnico Sanitario perteneciente a la Unidad y que evalua trimestralmente los siguientes aspectos:

-Seguridad en el tratamiento.

-Adecuación de presiones.

-Detección de problemas.

-Efectos secundarios.

-Estado de conservación.

-Recambio de material.

-Nivel de cumplimiento.

Finalmente del desarrollo de programas conjuntos con Atención Primaria, va a depender en gran medida el buen control de todos estos pacientes.En este sentido, en España recientemente tres Sociedades médicas( Sociedad de Neurología, Sociedad de Neurofisiología y Sociedad de Patología Respiratoria) han consensuado los criterios para la derivación de pacientes con síndrome de apneas del sueño desde Atención Primaria a Atención Especializada.

El documento incluye tres apartados:

1.- Valoración de síntomas:ronquido, pausas respiratorias nocturnas y somnolencia diurna.

2.- Conducta a seguir ante un paciente con sospecha de SAOS:Historia clínica, examen clínico y neurosicológicoy valoración del tipo de trastorno en intensidad y repercusión socio laboral.

3.- Criterios para la derivación de pacientes que se concretan en:

Remitir con carácter preferente-urgente para estudio y tratamiento a aquellos pacientes con somnolencia diurna incapacitante y asociada con complicaciones y/o profesiones de riesgo.

Remitir por vía normal, aquellos pacientes que presenten síntomas de somnolencia diurna, asociada o no a ronquido, o pausas repetitivas durante el sueño, tengan o no sobrepeso.

No deben de remitirse los pacientes obesos, roncadores o hipertensos sin otros síntomas asociados.

En todos los casos se recomienda la prescripción de medidas higienico dietéticas.

Se deben de remitir también a Atención Especializada a aquellos pacientes que una vez tratados presenten efectos secundarios(cefalea, epistaxis, insomnio etc), sintomatología no controlada o un incumplimiento continuado del tratamiento con CPAP(menos de 3,5 horas por noche).

Nuestro protocolo para el control de los pacientes se realiza inicialmente en nuestra Unidad durante el primer año, con una periodicidad de 6 meses si no existen problemas y después el control se realiza en Atención Primaria fundamentalmente, programandóse las revisiones a domicilio y una revisión anual desde el punto de vista de la Especialidad.

En todo este proceso organizativo se generan múltiples datos, que es preciso evaluar con dos objetivos fundamentales:

-Control de calidad interno.

-Disponibilidad de información que pueda ser empleada desde el punto de vista científico, como para aspectos de gestión (asignación de recursos, control del gasto etc)

Por todo ello creemos imprescindible la utilización de bases de datos adecuadas a las necesidades de cada Unidad(figura 4).

4. Reflexiones finales

Dada la escasa disponibilidad de recursos desde el punto de vista diagnóstico y de tratamiento es imprescindible en la actualidad:

a/Coordinación entre los centros hospitalarios con recursos diagnósticos del tipo de la poligrafía cardiorespiratoria, con Unidades acreditadas donde se disponga de todo el aparatje diagnóstico.

b/Metodos diagnosticos de empleo domiciliario

b/Protocolización de criterios de derivación, tratamiento y seguimiento.

c/Sensibilización de la Administración y de los profesionales de la salud sobre la necesidad creciente de posicionar recursos para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con trastornos del Sueño.

BIBLIOGRAFÍA