Dra. B Sanchez Sanchez y Dr J. Terán Santos.
La oxigenoterapia es el único tratamiento que ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con fallo respiratorio por enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Los estudios del Medical Research Council(MRC)1 y The Nocturnal Oxygen Therapy Trial(NOTT)2mostraron que los mejores predictores de muerte eran la combinación de policitemia e hipercapnia.La razón por la que la hipercapnia se asocia con peor pronóstico es desconocida. Las severas desaturaciones de oxígeno son más probables durante el sueño, en pacientes hipercapnicos durante el día y es posible por lo tanto, que la peor respuesta al oxígeno en estos pacientes sea consecuencia de un fallo en la abolición de los episodios de desaturación nocturna.
La disminución en la calidad del sueño de los pacientes con EPOC , es también una forma de aproximarse al problema de la ventilación no invasiva en estos pacientes.
El efecto de la administración de oxígeno en la calidad de sueño es controvertido, exiistiendo algunos autores que demuestran mejoría y otros no.Aunque la hipoxia severa no causa arousal en humanos, la hipercapnia aguda es un poderoso estimulo de despertar,además la calidad del sueño puede empeorar por un incremento en el esfuerzo respiratorio .Por lo tanto la ventilación asistida puede mejorar la calidad del sueño, reduciendo el dioxido de carbono o la fátiga de los músculos respiratorios.
Recientemente se ha planteado nuevamente el posible efecto beneficioso de la ventilación no invasiva domiciliaria, retomando trabjos con anterioridad realizados con ventilación a presión negativa o con presión positiva mediante traqueotomía.3,4
En 1995 Meecham Jones5 et al realizaron un estudio prospectivo, randomizado y cruzado en el que se incluyeron 14 pacientes con EPOC.Todos los pacientes cumplían criterios gasométricos para la indicación de tratamiento con oxigenoterpia crónica domiciliaria.Los autores analizaron los efectos del tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria vs la combinación de esta con ventilación no invasuva sobre, la calidad de vida, la estructura del sueño y la gasometría arterial diurna. Los resultados obtenidos mostraron que comparado con oxígeno , el empleo combinado de oxígeno y soporte ventilatorio no invasivo, producía mejorias estadisticamente significativas en todos los parametros analizados (PaO2,PCO2, tiempo total de sueño,calidad de vida etc).
Posteriormente Lin6 y cols publican un trabajo similar para evaluar los efectos de la oxigenoterapia, de la ventilación no invasiva y de ambas combinadas en pacientes con EPOC estable. Se incluyeron 12 pacientes y se evaluaron, función pulmonar, respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia, gasometría diurna, presión de oclusión , función muscular y fracción de eyeccion ventricular derecha e izquierda. Después de dos semanas de tratamiento con cada modalidad terapeútica (ventilación no invasiva, O2 y ventilación con O2), los resultados del estudio concluyen que el empleo de oxígeno nocturno es más eficaz que la ventilacion no invasiva en cuanto a la mejoría nocturna del nivel de saturación de oxígeno arterial.La ventilación empeoró la eficiencia de sueño, y la función cardíaca, respuesta ventilatoria a la hipoxia-hipercapnia, gasometría arterial y función muscular no se modificaron.
Existen aspectos que limitan la validez de estos estudios, fundamentalñmente en lo que hace referencia al número de pacientes y a la brevedad del período de seguimiento.
En resumen la ventilación no invasiva no puede ser recomendada como primera linea de tratamiento par el fallo respiratorio crónico debido a EPOC, pero puede ser una alternativa real en pacientes seleccionados.
Quizás los pacientes hipercápnicos con EPOC, cuya situación no proceda del estadio final de un enfisema, sino como consecuencia de anormalidades ventilatorias del musculo o del impulso ventilatorio, constituyen un subgrupo de pacientes en los que la ventilación no invasiva puede jugar un papel terapeútico.
En la actualidad son necesarios estudios comparando oxigenoterapia con O2 y soporte ventilatorio, que incluyan mediciones a largo plazo de calidad de vida y supervivencia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Report off the Medical Research Council Worxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema .Lancet .1981;i:681-685.
2. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group.Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemicchronic obstructive lung disease.A clinical trial.Ann Intern Med.1980;93:391-398.
3. SHAPIRO SH,ERNST P, GRAY-DONALD K.ET AL.Effect of negative pressure ventilation in severe chronic obstructive pulmonary disease.Lancet.1992;340:1425-1429.
4. FERNANDEZ E, WEINER P, MELTZER E ET AL.Sustained improvement in gas exchange after negative pressure ventilation for 8 hoursper day on 2 succesive days in chronic airflow limitation.Am Rev Respir Dis.1991;144:390-394.
5. MEECHAM JONES DJ, PAUL EA, JONES PW, WEDZICHA JA.Nasal pressure support ventilation plus oxygen compared with oxygen therapyalone in hipercapnic COPD. Am. J. Respir, Crit. Care. 1995; 152: 538-544.
6. LIN C.Comparison between nocturnal nasal positive pressure ventilation combinedwith oxygen therapy and oxygen monotherapyin patients with severe COPD.Am. J. Respir. Crit. Care.Med.1996;154:353-358